様式集(小規模水道・小簡易専用水道・簡易専用水道)

2024年5月、各種申請窓口を追加しました。

様式集1(専用水道)

• 様式第1号：専用水道布設工事設計確認申請書 (PDF 37.5KB)
• 様式第2号：工事設計書(自己水源を有する場合) (PDF 47.6KB)
• 様式第3号：工事設計書(浄水受水の場合) (PDF 44.3KB)
• 様式第6号：専用水道台帳 (PDF 46.4KB)
• 様式第7号：専用水道総括表 (PDF 24.9KB)
• 様式第8号：給水開始前届出書 (PDF 27.3KB)
• 様式第9号：水道施設検査結果書 (PDF 31.0KB)
• 様式第10号：水道技術管理者(設置・変更)届出書 (PDF 27.4KB)
• 様式第11号：業務委託届出書 (PDF 30.4KB)
• 様式第12号：業務委託契約失効届出書 (PDF 28.7KB)
• 様式第13号：専用水道変更届出書 (PDF 24.7KB)
• 様式第14号：専用水道廃止届出書 (PDF 24.1KB)

様式集2(小規模水道)

• 様式第1号：小規模水道布設工事確認申請書 (PDF 25.1KB)
• 様式第2号：工事設計書 (PDF 46.1KB)
• 様式第5号：小規模水道施設変更等届 (PDF 28.0KB)
• 様式第6号：小規模水道給水開始前届 (PDF 27.0KB)
• 様式第7号：小規模水道定期(臨時)水質検査成績書 (PDF 41.4KB)
• 様式第8号：小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)管理責任者設置届 (PDF 27.4KB)
• 様式第9号：小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)設置者(管理責任者)変更届 (PDF 28.1KB)
• 様式第10号：小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)設置者地位承継届 (PDF 27.4KB)
• 様式第11号：小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)廃止届 (PDF 26.4KB)
• 様式第12号：小簡易水道(簡易専用水道)布設工事届 (PDF 47.6KB)
• 様式第13号：小簡易水道(簡易専用水道)届出事項変更届 (PDF 26.4KB)
• 様式第14号：小簡易水道(簡易専用水道)定期水質検査成績書 (PDF 36.4KB)

各種申請窓口

小規模水道(窓口：環境課)

• 布設工事設計の確認・申請などの受理・通知
• 住所等変更・給水開始・承継・廃止などの届け出の受理
• 水道施設などの改善の指示
• 給水停止命令・管理報告の徴収・立入検査など

簡易専用水道(窓口：水道課)

• 布設工事前の届け出の受理
• 住所等変更・承継・廃止の届け出の受理

小簡易専用水道(窓口：上水道が水源のみの場合は水道課、それ以外は環境課)

• 布設工事前の届け出の受理
• 住所等変更・承継・廃止の届け出の受理
• 給水停止命令・管理報告の徴収・立入検査など

関連ページ

• 小規模水道・小簡易専用水道・簡易専用水道

問い合わせ先

環境課 電話：0299-90-1147
水道課 電話：0299-90-1165