地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等に関する手続き

介護保険法に基づく地域密着型サービス・居宅介護支援事業をおこなうには、市町村の指定(更新)を受ける必要があります。申請様式に事業種別ごとの必要書類を添えて提出してください。
新規指定の申請をする事業者は、長寿介護課に事前相談のうえ、指定予定日の2か月前までに指定申請書類の提出をしてください。

介護サービス事業者は、省令で定める事項に変更があった場合、変更事由のあった10日以内に届出の必要があります。
介護サービス事業の運営ができなくなった場合は、廃止または休止届を1か月前までに届出の必要があります。

2021年4月、2021年度介護報酬改定に伴い様式を変更しました。

• 事業所向け介護予防・日常生活支援総合事業

地域密着型サービスに関する申請等書類(共通様式)

• (様式第1号)指定申請書 (Excel 15.7KB)
• (様式第4号)変更届出書 (Excel 14.5KB)
• (様式第5号)廃止・休止・再開届出書 (Excel 13.6KB)
• (様式第6号)指定更新申請書 (Excel 15.9KB)
• (様式第9号)指定辞退届出書 (Excel 13.7KB)

サービス種別付表

• (付表1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Excel 20.6KB)
• (付表2)(介護予防)認知症対応型通所介護 (Excel 28.4KB)
• (付表3)(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (Excel 30.9KB)
• (付表4)(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (Excel 23.0KB)
• (付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 22.9KB)
• (付表6)地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excel 27.7KB)
• (付表7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 21.4KB)
• (付表8)複合型サービス (Excel 33.0KB)
• (付表9)地域密着型通所介護 (Excel 18.1KB)

居宅介護支援に関する申請等書類

令和3年度介護報酬改定に伴い様式を変更しました。

• (様式第1号)指定申請書 (Excel 17.0KB)
• (様式第4号)変更届出書 (Excel 17.8KB)
• (様式第5号)廃止・休止・再開届出書 (Excel 17.6KB)
• (様式第6号)指定更新申請書 (Excel 19.5KB)
• (付表10)居宅介護支援 (Excel 20.3KB)

介護予防支援に関する申請等書類

令和3年度介護報酬改定に伴い様式を変更しました。

• (様式第1号)指定申請書 (Excel 16.9KB)
• (様式第4号)変更届出書 (Excel 17.8KB)
• (様式第5号)廃止・休止・再開届出書 (Excel 17.6KB)
• (様式第6号)指定更新申請書 (Excel 19.5KB)
• (様式第9号)介護予防支援委託届出書 (Excel 17.1KB)
• (付表7)介護予防支援 (Word 51.0KB)

参考様式(事業種別共通様式)

• (参考様式1)勤務形態一覧表 (Excel 16.3KB)
• (参考様式2)管理者経歴書 (Excel 16.2KB)
• (参考様式3)平面図 (Excel 11.9KB)
• (参考様式4)設備一覧表 (Excel 9.7KB)
• (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 10.6KB)
• (参考様式6)誓約書 (Excel 427.1KB)
• (参考様式7)介護支援専門員一覧 (Excel 10.6KB)

事故報告書様式

介護保険最新情報vol.943が発出されましたのでお知らせします。(2021年4月更新)

• 介護保険最新情報：介護保険施設等における事故の報告様式等について (PDF 226.3KB)
  943号
• 事故報告書様式 (Excel 33.5KB)

参考様式「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」

介護保険最新情報vol.876が発出されましたのでお知らせします。(2020年10月更新)

• 介護保険最新情報：「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の参考様式の取扱いについて (PDF 5.5MB)
  876号
• 勤務形態一覧新様式まとめ修正版(2020年10月1日版) (ZIP 1.7MB)

介護給付費算定(加算)に係る体制等届出書

次の要件に該当する場合には介護給付算定に係る届出が必要となります。

• 指定申請をしようとするとき
• 事前の届出が必要な加算を新たに受けようとするとき
• 加算の要件に該当しなくなったとき
• 届出済の内容に変更があったとき
• 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

提出期限

15日以前に届出の場合は翌月から算定、16日以降に届出の場合は翌々月から算定

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• 認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護
• 居宅介護支援
• 介護予防支援

届出が受理された日の翌月から算定(月の初日である場合はその月から)

• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設

様式

令和3年度介護報酬改定に伴い様式を変更しました。

• (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 38.5KB)
• (別紙1-3)介護給費費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (Excel 557.0KB)
• (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excel 203.0KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、変更箇所だけでなく該当するものすべてに丸をしてください。

人員・設備・運営基準等

神栖市が指定する介護サービスについては、サービスに係る基準を市町村の条例等で定めることとされており、神栖市においても次に掲げる条例により基準を定めています。
事業者は条例を十分確認のうえ、適正な事業運営をおこなってください。

2021年4月一部改正予定

• 神栖市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(神栖市例規集)
• 神栖市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(神栖市例規集)
• 神栖市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例(神栖市例規集)
• 神栖市指定居宅等の人員及び運営に関する基準を定める条例施行規則(神栖市例規集)

厚生労働省への関連リンク

• 令和3年度介護報酬改定について｜厚生労働省