介護保険の様式集

各地域密着型サービスの申請様式などは、「地域密着型サービス事業者へのご案内」ページをご確認ください。

2023年9月、一部様式を更新しました。

• 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定等に関する手続き

介護保険要介護認定申請書

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。

• 認定申請書：手書き用 (PDF 94.8KB)
• 認定申請書：パソコン入力用 (Word 56.0KB)
• 社会保障・税番号制度について

介護保険要介護認定区分変更申請書

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。

• 区分変更申請書：手書き用 (PDF 83.5KB)
• 区分変更申請書：パソコン入力用 (Word 56.0KB)

介護保険施設等入所退所連絡票

• 入所退所連絡票：手書き用 (PDF 40.0KB)
• 入所退所連絡票：パソコン入力用 (Word 24.0KB)

要介護認定等にかかる情報提供申出書

• 情報提供申出書：手書き用 (PDF 78.8KB)
• 情報提供申出書：パソコン入力用 (Word 21.0KB)
  2023年9月更新

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書：手書き用 (PDF 37.6KB)
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書：パソコン入力用 (Word 12.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):手書き用 (PDF 46.6KB)
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):パソコン入力用 (Word 13.0KB)

認定調査用特記事項記入用紙

• 特記事項記入用紙：手書き用 (PDF 225.2KB)
• 特記事項記入用紙：パソコン入力用 (Word 87.0KB)
• 特記事項の書き方(記入例) (PDF 234.2KB)

介護給付費過誤申立書

• 介護給付費過誤申立書：手書き用 (PDF 19.7KB)
• 介護給付費過誤申立書：パソコン入力用 (Excel 27.5KB)