介護保険の様式集
2025年7月、様式を更新しました。
介護保険要介護認定申請書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険要介護認定区分変更申請書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険施設等入所退所連絡票
要介護認定等にかかる情報提供申出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):手書き用 (PDF 46.6KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):パソコン入力用 (Word 13.0KB)
認定調査用特記事項記入用紙
介護給付費過誤申立書
軽度者に対する福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)確認申請書
関連情報
各地域密着型サービスの申請様式などは、次のページでご確認ください。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 長寿介護課
〒314-0121 茨城県神栖市溝口1746-1 保健・福祉会館 本館1階
電話：0299-91-1700 FAX：0299-93-2399
メール：chouju@city.kamisu.ibaraki.jp
長寿企画グループ 電話：0299-91-1700
介護保険グループ 電話：0299-91-1702
地域包括支援グループ 電話：0299-91-1701
はさき福祉センター 電話：0479-48-5150
市へのご意見・ご要望について
回答を希望するお問い合わせ・ご意見は、このページの「お問い合わせ」に記載されている担当部署へ直接お問い合わせいただくか、または、次のリンク先をご確認いただき、ご意見・ご要望をお寄せください。回答にはお名前と連絡先が必要になります。