水道関係様式集

2024年4月、様式を更新しました。

神栖市水道下水道申込書

水道の使用開始・水道使用者の名義変更の場合、届け出が必要です。

• 神栖市水道下水道申込書：パソコン入力用 (Word 43.0KB)
• 神栖市水道下水道申込書：手書き用 (PDF 100.0KB)

神栖市指定給水装置工事事業者様式

給水装置工事事業者の新規登録関係です。

• 指定店申請手続き関係法令(抜粋要約) (PDF 70.2KB)
• 申請様式一覧 (PDF 100.4KB)
• 指定給水装置工事事業者指定申請書：パソコン入力用 (Word 22.5KB)
• 指定給水装置工事事業者指定申請書：手書き用 (PDF 70.5KB)
• 誓約書：パソコン入力用 (Word 11.0KB)
• 誓約書：手書き用 (PDF 34.9KB)
• 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書：パソコン入力用 (Word 17.5KB)
• 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書：手書き用 (PDF 49.9KB)
• 指定更新時確認事項：パソコン入力用 (Word 11.7KB)
• 指定更新時確認事項：手書き用 (PDF 66.0KB)
• 機械器具調書：パソコン入力用 (Word 12.0KB)
• 機械器具調書：手書き用 (PDF 48.7KB)
• 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書：パソコン入力用 (Word 15.5KB)
• 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書：手書き用 (PDF 58.2KB)
• 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書：パソコン入力用 (Word 15.5KB)
• 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書：手書き用 (PDF 59.2KB)

お客様・神栖市指定給水装置工事業者

お客様名で提出するものです。

押印見直しにより2021年10月1日(金曜日)から「所有者変更届」、「神栖市水道事業における加入金の特別措置に関する軽減申請書」及び「神栖市水道事業に伴う給水工事奨励金交付申請書」が新様式に変わりました。
2021年10月1日(金曜日)以降は旧様式での申し込みはできませんので、ご注意ください。

また、水道普及率の向上を図り、水道利用加入金を減免することから、「神栖市水道事業における水道利用加入金減免申請書」を追加しました。(2021年4月1日から遡って適用となります。)

• 所有者変更届：パソコン入力用 (Word 16.0KB)
• 所有者変更届：手書き用 (PDF 69.7KB)
• 神栖市水道事業に伴う給水工事奨励金交付申請書：パソコン入力用 (Word 9.8KB)
• 神栖市水道事業に伴う給水工事奨励金交付申請書：手書き用 (PDF 58.6KB)
• 神栖市水道事業における加入金の特別措置に関する軽減申請書：パソコン入力用 (Word 29.0KB)
• 神栖市水道事業における加入金の特別措置に関する軽減申請書：手書き用 (PDF 20.6KB)
• 神栖市水道事業における水道利用加入金減免申請書：パソコン入力用 (Word 13.5KB)
• 神栖市水道事業における水道利用加入金減免申請書：手書き用 (PDF 31.5KB)
• 証明願：パソコン入力用 (Word 12.0KB)
  上下水道料金徴収済証明、給水使用証明書、水道加入金・手数料徴収済証明書
• 証明願：手書き用 (PDF 51.7KB)

証明願に必要なもの

窓口交付の場合

• 身分証明書：運転免許証など
• 証明手数料：1通につき200円
• 委任状：申請人と契約名義が異なる場合のみ

郵送交付の場合

• 身分証明書：運転免許証の写しなど
• 証明手数料：証明書1通につき200円(現金書留または定額小為替)
• 返信用封筒：返信先の住所・氏名を記入し切手貼付
• 委任状：申請人と契約名義が異なる場合のみ

なお、委任状は任意様式で構いません。押印は不要です。