介護保険の様式集
各地域密着型サービスの申請様式などは、「地域密着型サービス事業者へのご案内」ページをご確認ください。
2024年4月、様式を更新しました。
介護保険要介護認定申請書
社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険要介護認定区分変更申請書
社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険施設等入所退所連絡票
要介護認定等にかかる情報提供申出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始により、2016年1月より申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):手書き用 (PDF 46.6KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):パソコン入力用 (Word 13.0KB)
認定調査用特記事項記入用紙
介護給付費過誤申立書
このページに関するお問い合わせ
福祉部 長寿介護課
〒314-0121 茨城県神栖市溝口1746-1 保健・福祉会館 本館1階
電話：0299-91-1700 FAX：0299-93-2399
メール：chouju@city.kamisu.ibaraki.jp
長寿企画グループ 電話：0299-91-1700
介護保険グループ 電話：0299-91-1702
地域包括支援グループ 電話：0299-91-1701
はさき福祉センター 電話：0479-48-5150
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