介護保険の様式集
2025年7月、様式を更新しました。
介護保険要介護認定申請書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険要介護認定区分変更申請書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
介護保険施設等入所退所連絡票
要介護認定等にかかる情報提供申出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
申込書にマイナンバー(個人番号)の記載が必要になります。
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):手書き用 (PDF 46.6KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)書((看護)小規模多機能型居宅介護):パソコン入力用 (Word 13.0KB)
認定調査用特記事項記入用紙
介護給付費過誤申立書
軽度者に対する福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)確認申請書
関連情報
各地域密着型サービスの申請様式などは、次のページでご確認ください。
このページに関するお問い合わせ
神栖市役所
〒314-0192 茨城県神栖市溝口4991-5
電話:0299-90-1111(代表) FAX:0299-90-1112
開庁時間:月曜日~金曜日の午前8時30分~午後5時15分(休日、祝日、年末年始を除く)
市へのご意見・ご要望について
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