予防接種を受けるときの手続き

様式を更新しました。(2025年4月更新)

予防接種を受けるには次の手続きが必要です。

手続きの流れ

1. 予診票を手に入れる
   • 乳児家庭訪問事業(こんにちは赤ちゃん訪問事業)にて受け取る
   • 保健予防課への交付申請、など
2. 希望する予防接種協力医療機関に問い合わせ、予約をする
3. 予診票に必要事項を記入し、接種する
4. 予診票の写しなど、必要書類を大切に保管する：助成申請に使用する場合があります

• 乳児家庭訪問事業(こんにちは赤ちゃん訪問事業)
• 予防接種協力医療機関(契約医療機関)

申請書様式

• 予防接種予診票等交付申請書 (PDF 69.4KB)

こんにちは赤ちゃん訪問事業

次の予防接種予診票は、こんにちは赤ちゃん訪問の家庭訪問のときにお渡しします。

• BCG：予防接種
• 四種混合(五種混合)：予防接種
• MR混合(麻しん・風しん)：予防接種
• ヒブワクチン(インフルエンザ菌b型)：予防接種
• 小児肺炎球菌：予防接種
• 水痘(みずぼうそう)：予防接種
• B型肝炎：予防接種
• ロタウイルスワクチン：予防接種

協力医療機関以外で接種を受けるには？

協力医療機関以外で接種を受ける場合は、助成を受けられないため、基本的には全額自己負担となります。
しかし、里帰りなどの事情により事前に申請をしていただいた場合は、市の助成を受けることができます。

市の助成を受けるためには、予防接種を受ける前に次の手続きをしてください。
手続きがない場合は全額自己負担となります。ご注意ください。

手続きの流れ

1. 予防接種依頼書交付申請書を申請窓口へ提出する
2. 窓口で予防接種依頼書を受け取る
3. 次のものを持参して、医療機関にて予防接種を受ける
   • 予防接種依頼書
   • 予防接種予診票
4. 医療機関窓口にて、まず全額自己負担で予防接種費用を支払う
5. 次のものを持参して、申請窓口で予防接種費用の償還払いを申請する
   • 領収書：各予防接種ごとの金額が確認できるもの
   • 予防接種を受けたことを証明できる書類：記入済み予防接種予診票、予防接種済証など
   • 振込先口座情報がわかるもの：通帳など

申請窓口

• 保健・福祉会館 本館2階(保健予防課)
• 波崎総合支所・防災センター(市民生活課)
• はさき保健・交流センター(はさき保健福祉センター)

• 施設案内 保健・福祉会館(保健センター)
• 施設案内 波崎総合支所・防災センター
• 施設案内 はさき保健・交流センター

申請書様式

• 予防接種依頼書交付申請書 (PDF 69.5KB)
• 予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 (PDF 86.4KB)

代理者(同一世帯以外のご家族など)が申請される場合

代理者(同一世帯以外のご家族など)が申請される場合には、委任状が必要です。
続柄が同居人の場合には、第三者とみなされますので委任状が必要です。

• 委任状 (PDF 20.6KB)
• 委任状(代筆用) (PDF 35.6KB)

茨城県内の医療機関での接種

茨城県内の医療機関では、協力医療機関以外でも、事前申請せずに予防接種を受けられる場合があります。
詳細は、保健予防課(電話：0299-92-0141)までお問い合わせください。

ご注意ください

• 協力医療機関で予防接種が受けられますが、事前に予約が必要な場合があります。ご確認ください。
• 医療機関は予約などによりワクチンを準備しますので、都合が悪いときは必ずキャンセルの連絡をしてください。また、複数の医療機関に予約を入れることは、ご遠慮くださいますようお願いします。
• 予診票がお手元にない場合は、保健予防課にお問い合わせください。
• 長期に渡る病気の治療などで規定の時期に接種ができない場合や、特定の治療により再接種が必要になった場合などは、保健予防課にお問い合わせください。

• 長期療養等により、定期接種が受けられなかった方へ